תכנון תברואי של מערכות מים חמים וקרים למניעת ליגיונלה

מניעת התרבות חיידקי הליגיונלה

שמירה על מספר כללי תברואה חשובים עשויה למנוע תחלואה משמעותית הנגרמת בשל חיידק אלים המתרבה במערכות מים שונות. במאמר זה נדון בהרחבה במניעת התרבות של חיידקי ליגיונלה במערכות המים של מבנים.

רקע כללי: כיצד התגלתה מחלת הליגיונרים?

מחלת הליגיונרים הנגרמת בשל חיידק ליגיונלה פנאומפילה התגלתה בעולם לראשונה בעת כינוס בן מספר ימים של ליגיונרים אמריקאים, שחגגו בפילדלפיה את חגיגות 200 השנים לחתימה על הצהרת העצמאות האמריקאית (שנחתמה באותה עיר). בדומה להתפרצות מחלת הקורונה בשנתיים האחרונות לאחר התכנסות של אנשים באותו מקום, גם בשנת 1976 הליגיונרים חזרו לביתם לאחר הכנס וחשו ברע. תופעה דומה אראה לתשעה משתתפים בכנס מרחבי ארה"ב. כולם סבלו מסימפטומים דומים שכללו גודש ריאתי, חום, ועייפות ונפטרו תוך מספר שעות. אחד מהמטופלים לקה בליבו, אך מאוחר יותר הסתבר כי מדובר באותה המחלה.

שלושה מהמטופלים הללו טופלו על ידי אותו רופא שזיהה את הדמיון הרב בין הסימפטומים ופנה לגורמי הבריאות בעיר. בשבוע שלאחר הכנס, 130 ממשתתפיו אושפזו ו-29 קיפחו את חייהם. מה אירע באותו המלון?

הסתבר, כי חיידק שהתרבה במערכת מיזוג האוויר של המלון, במגדל הקירור, הגיע דרך פתחי האוויר לחדרי בית המלון. בניגוד לחשד הראשוני כי מדובר במחלה ויראלית, הסתבר כי מדובר בחיידק תוקפני במיוחד שהוביל להתפרצות דלקת הריאות אלימה, שפגעה באותם משתתפים בכנס. מאוחר יותר, הסבר כי אותו חיידק אחראי גם לאירועי תמותה נוספים כמו התפרצות דלקת הריאות באוגוסט 1965 בעיר הבירה של ארה"ב וושינגטון, וכן באירוע של כינוס עמיתים במלונות נוספים. כך, התפתחה המודעות לחשיבות של תפעול, תחזוקה ניטור ובקרה של מערכות מים חמים וקרים במבנים.

מדוע מים מהווים כר פורה להתפתחותם של מושבות חיידקי הליגיונלה? חיידקים שונים מחפשים תנאי מחייה מגוונים המאפשרים להם להתרבות ביתר קלות. חלק מהחיידקים מפתחים מושבות באזורים שבהם ישנם מים עומדים, ואינם מתרבים במאגרי מים המוחלפים בתדירות גבוהה. בעוד אחרים מסוגלים לשרוד גם בתנאים קשים יותר.

חיידקי הליגיונלה מצויין בכל מקווה מים, לרבות מים קרים. עם זאת, בריכוז נמוך הם אינם מסוגלים לגרום לנזק בריאותי משמעותי. אך, כאשר חיידקים אלה מוצאים מקווי מים עומדים בטמפרטורה שנעה בין 45-23 מעלות, וכוללת משקעי חלודה, ביופילם ואבנית, נוצרים תנאים מיטביים להתרבותם.

בניגוד לווירוסים וחיידקים שמתפתחים בתוך גוף האדם ומדבקים באמצעות חשיפה לרסיסי רוק או נבגים באוויר, חיידקי הליגיונלה אינם עוברים בין אדם לאדם או בין אדם לחיה. הם עוברים באמצעות רסיסי מים ממערכות רחצה, בריכות שחייה, מזרקות או מערכות מיזוג אוויר המכילות חלקיקי מים קטנים. פעילות עונתית של בתי־מלון יכולה להגביר את הסיכון להתפתחות מחלת הליגיונרים בתקופת האולימפיאדה של 2004 נערך מחקר מקיף בבתי־מלון באתונה כדי לחקור את שיעור הימצאותם של חיידקים במערכות חלוקת המים החמים והקרים באתרים אלה.

הממצאים של אותו מחקר העידו על שיעור משמעותי של הימצאות חיידקי ליגיונלה. מתוך 385 מערכות מים חמים וקרים שנבדקו ב-20.8% נמצאו מושבות חיידקים אלה. אחד מתוך חמישה בתי־מלון היווה סיכון משמעותי לבריאותם של המבקרים באולימפיאדה.

הנתונים המשמעותיים במיוחד מהמחקר הזה היו, שלא כל מלון היה מועד לחיידקים. אלא, מרבית המקרים נמצאו בבתי־מלון עונתיים, שבשאר השנה לא מאכלסים כמות גבוהה של אורחים או שהם סגורים לאורך חלק מהשנה ונפתחו בעונת התיירות והאולימפיאדה. המלצתם של חוקרים אלה הייתה ליישם אמצעי בקרה לאיתור ומניעת מושבות הליגיונלה במהלך הקיץ, במיוחד בבתי המלון המופעלים באופן עונתי.

בנוסף, התגלה ממצא נוסף שיכול להאיר על הפחתת כמות חיידקי הליגיונלה בבתי¬־המלון. ממצא זה קשור לדרך חימום המים. מחממי אגירה המופעלים ישירות על ידי מערכות חשמל או דודי שמש הראו שכיחות נמוכה יותר של חיידקי ליגיונלה, בהשוואה לחימום מסוחרר. נתון זה התאים למחקרים נוספים שבוצעו בעבר ואוזכרו במחקר זה, שבהם נבדקו מערכות חימום ביתיות באיטליה ובניו זילנד. מה שיעור הנדבקים במחלת הליגיונרים?

שיעור הנדבקים במחלת הליגיונרים כיום עלה בארה"ב בין השנים 2016-2010 בשיעור של 350% על פי נתוני ה-CDC (ארגון הבריאות האמריקאי). זאת למרות ההקפדה על צעדי מניעה של מושבים חיידקים אלה. המחלה מופיעה בדרך כלל בהתפרצויות בעקבות מקרים של בתי־מלון או מוסדות גדולים שלא הקפידו לשמור על הנהלים בטיפול במתקני חימום וקירור. למשל כ-140 מקרים תועדו בברונקס, בניו יורק במתקני קירור. בספרד דווחו כ-450 מקרים הקשורים למתקני קירור. ובפורטוגל דווחו377 מקרים פרטניים. בישראל, מדובר בהתפרצויות בודדו שדווחו במרכזים שונים כמו מסעדות, בתי־מלון ואפילו בית חולים בפתח־תקווה ובחדרה. למרבה המזל, המקרים שתועדו גרמו לפגיעות בודדות מדי שנה, כאשר כ-30 איש נדבקים במחלה. כיצד ניתן למנוע את התפתחותם של חיידקי הליגיונלה?

משרד הבריאות הגדיר תקנים מחמירים לטיפול במערכות מים כדי למנוע את התפרצותה של מחלת הליגיונרים. ההנחיות מיועדות לכל מוסד או בניין ציבורי כמו בית מלון, מוסדות ועסקים כמו מסעדות ובתי קפה וכן בתי חולים. הנחיות אלה כוללות גם פעולות שיש לבצע בעת אחזקת מבנים וכן לפני קבלת אישור אכלוס. נציין את ההנחיות הבולטות במסמך זה:

• כדי למנוע התפתחות של ביופילם בעלי מערכות מים צריכים להקפיד על חיטוי המים.

• חשוב לשמור על טמפרטורה גבוהה של המים החמים מעל 60 מעלות למשך שעתיים כדי לפגוע בחיידקים שהתפתחו.

• יש להוסיף מערכות סחרור מים כדי למנוע ממים עומדים להוות כר פורה להתפתחות החיידקים.

• יש לבצע ניטור של המערכות באופן שוטף ודגימות של המים כדי לבחון האם קיימים חיידקים שונים ובהם גם חיידקי ליגיונלה בצנרת ובאגירת של המים.

• יש לחטא את ראשי הברזים והמקלחות במקומות לינה ואירוח וכן בבתי־חולים ובתי אבות במקרה שמערכות המים ללא סחרור לא פעלו במשך יותר מ-10 ימים.

• יש למנוע שקיעת אבנית במערכות מים חמים.

את המפרט המלא של הנחיות משרד הבריאות ניתן לקרוא כאן (chrome-extension://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/viewer.html?pdfurl=https%3A%2F%2Fwww.health.gov.il%2Fhozer%2FBSV_liguner.pdf&clen=209495)

חסמים במניעת החיידקים

לפני סיום נציין כי קיימים מספר חסמים בפעולות המניעה חיידקים הליגיונלה כיום. תכנון מתאים, צנרת מותאמת לדרישות הטמפ', טיפול מתאים , תחזוקה שוטפת, הקפדה על טמפ' המים החמים והקרים. כיום, פורסם ת"י עדכני למתקנים יוצרי רס, ת"י 3666 המתייחס לאופן תחזוקת מתקנים יוצרי רסס במטרה למנוע התפשטות חיידקי הליגיונלה לרבות קריטריונים לבקרת דיגום. התקן אומץ על ידי משרד הבריאות ומתייחס למזרקות נוי, מגדלי קירור, מערפלים ועוד.

מקורות לקריאה נוספת

• Mouchtouri, V., Velonakis, E., Tsakalof, A., Kapoula, C., Goutziana, G., Vatopoulos, A., ... & Hadjichristodoulou, C. (2007). Risk factors for contamination of hotel water distribution systems by Legionella species. Applied and environmental microbiology, 73(5), 1489-1492. • מידע מאתר ארגון הבריאות האמריקאי – הCDC

https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2020/travel-related-infectious-diseases/legionellosis-legionnaires-disease-and-pontiac-fever

‍

משרד הבריאות יפרסם בקרוב עדכון להנחיות, נעדכן עם פרסומן.